Insidensi tertinggi pada umur rata-rata 6 tahun dan dapat ditemukan sejak masa bayi baru lahir sampai dewasa muda. Biasanya tampak sebagai masa tumor, paling sering di daerah kepala dan leher yang meliputi orbita, nasofaring, sinus, telinga tengah dan kulit kepala, dan dapat dijumpai pula pada saluran urogenital. Lesi pada otak frekuensinya rendah; selain penyebaran hematogen dapat juga perluasan langsung dari kepala dan leher. Penyakit ini sangat ganas, sehingga pada saat diagnosis ditegakkan biasanya telah terjadi metastasis luas.(1,2)
Walaupun tumor ini dipercaya berasal dari sel otot primitif dari tubuh, tumor ini dapat muncul dimana saja dalam tubuh, terkecuali jaringan tulang. Tumor ini dapat timbul di berbagai bagian tubuh seperti di kepala dan leher (38%), traktus genitourinarius (21%), ekstremitas (18%), tulang belakang (17%) dan retroperitoneum (7%), ( Misser dan kawan-kawan 1985, Raney dan kawan-kawan 1986 ).(1)
ETIOLOGI
Penyebab dari Rabdomiosarkoma sendiri sampai saat ini belum jelas. Beberapa sindroma genetik dan faktor lingkungan dikatakan berkaitan dengan peningkatan prevalensi dari RMS.(1,2,3)
• Beberapa sindroma genetik yang berhubungan dengan angka kejadian RMS :
o Neurofibromatosis (4-5% risk of any of a number of malignancies)
o Li-Fraumeni syndrome (germline mutation of the tumor suppressor gene TP53)
o Rubinstein-Taybi syndrome
o Gorlin basal cell nevus syndrome
o Beckwith-Wiedemann syndrome
o Costello syndrome
• Beberapa faktor lingkungan yang diduga berperan dengan prevalensi RMS :
o Penggunaan orang tua terhadap marijuana dan kokain
o Penyinaran sinar X
o Makanan dan pola makan
o Polusi lingkungan yang mengandung zat-zat karsinogen
o Penggunaan obat-obat sitostatika dalam hal ini obat kemoterapi
o Sering kontak dengan sinar matahari terutama pada anak-anak
o Penggunaan alkohol sebelumnya
o Kontak dengan zat-zat karsinogen di daerah tempat bekerja khususnya pada orang dewasa
GENETIKA
Di dalam inti sel terdapat 23 pasang kromosom berbentuk batang yang diturunkan oleh orang tua kita. Satu perangkat dari ibu dan yang dari ayah. Kromosom-kromosom ini mencakup genom, yaitu seluruh kompleks faktor keturunan yang menentukan hidup kita sejak pembelahan sel pertama hingga nafas terakhir. Kromosom ini terdiri atas dua tali pintalan panjang DNA (Deoksiribonukleat acid) yang bagaikan dua tangga atau tangga spiral yang saling terputar ke dalam dan mengitari satu sama lain yaitu yang lebih dikenal dengan heliks ganda. Setiap tangga terdiri atas bagian- bagian yang dapat dibedakan (nukleotida) yang tersusun atas 4 bagian dari DNA ( Adenin, Guanin, Tiamin, Sitosin) yang membentuk dasar dari gen. Urutan susunan tiga dari 4 nukleotida ini menentukan cara kerja dan funsi gen. Atas kode bergaris- aturan, sel-sel tubuh ini bereaksi dalam hal melakukan atau tidak melakukan sesuatu misalnya memeproduksi suatu hormone untuk mencerna zat dari makanan dll.dengan kata lain genom adalah gabungan semua gen di kromosom.(2,3,4)
Pembelahan sel terdiri atas berbagai fase yaitu inti sel yang sedemikian sibuknya mengatur sehingga akhirnya timbul dua sel baru dengan inti sel identik tepat sama . Pada hakikatnya pembelahan sel adalah pembelahan inti sel. Sesungguhnya sel kanker dalam banyak hal yang berbeda dengan sel sehat. Dasar perubahan kearah keganasan terletak pada mutasi (perubahan). Mutasi sering disebut defek pada struktur DNA di dalam suatu gen. Secara normal, pembelahan sel dilakukan dalam batas-batas yang diperlukan oleh gen sehingga membelah tidak terlalu sering dan tidak terlalu jarang; tidak dipacu terlalu banyak dan tidak dihambat terlalu banyak.(1,2)
HISTOPATOLOGI RABDOMIOSARKOMA
Tumor ini dapat muncul dimanapun. Pada 30 persen kasus paling sering muncul di daerah kepala-leher; lalu dalam insidensinya, menyusul lengan dan tungkai, saluran kemih dan organ-organ kelamin serta akhirnya tubuh (10%). Penyebaranya secara lifogen dan hematogen(2,3,4,6,8,9)
Secara histologik tumor ini memiliki 5 kategori utama, yaitu : (2,3,4)
1. Embrional : Jenis ini merupakan jenis yang tersering didapati pada anak-anak didapati >60% kasus. Tumor bisa tumbuh dimana saja, tetapitempat yang paling sering terkena adalah pada bagian genitourinaria atau pada bagian kepala dan leher.
2. Alveolar : Tumor jenis ini kurang lebih 31% dari semua kasus Rabdomiosarkoma. Tumor ini banyak didapati pada orang dewasa dan tumbuh pada bagian ekstremitas, perianal dan atau perirektal.
3. Botryoid embrional : Terdapat 6% dari seluuruh kasus dari Rabdomiosarkoma.Tipe ini khas muncul di atas permukaan mukosa mulut, dengan bentuk tumor seperti polipoid dan seperti buah anggur.
4. Sel Spindel Rabdomiosarkoma : Tumor ini terdapat kurang lebih 3% dari semua kasus Rabdomiosarkoma, dan memiliki pola pertumbuhan yang fasikuler, spindle, dan leimimatous. Jenis ini jarang muncul didaerah kepala dan leher, dan sering muncul didaerah paratestikuler.
5. Anaplastik Rabdomiosarkoma : Dulunya jenis ini dikenal dengan nama Pleomorfik Rabdomiosarkoma, tumor ini adalah tumor yang paling jarang terjadi, paling sering diderita oleh pasien berusia 30-50 tahun.
MANIFESASI KLINIK
Terdapat berbagai macam manifestasi klinik pada RMS, perlu disadari bahwa penderita RMS terutama anak-anak mungkin mendapat gejala-gejala yang berbeda satu dengan yang lain tergantung dari lokasi tumor itu sendiri. Gejala sering kali tidak muncul sebelum tumor mencapai ukuran yang besar, teristimewa jika tumor terletak pada jaringan otot yang dalam pada perut. Ini adalah manifestasi klinik yang paling sering terjadi pada RMS.(3,4,5)
•
• Perdarahan pada hidung, vagina, rectum, atau mulut dapat terjadi jika tumor terletak pada area ini.
• Rasa geli, nyeri serta pergerakan dapat terjadi jika tumor menekan saraf pada area yang terkena.
• Penonjolan serta kelopak mata yang layu, dapat mengindikasikan suatu tumor dibelakang area ini.
PEMERIKSAAN PENUNJANG : (5,6,7,8,9)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Pada pemeriksaan darah : Dapat dijumpai anemia, hal ini dapat diakibatkan adanya suatu proses inflamasi, atau pansitopenia dapat terlihat pada bone marrow.
• Tes fungsi hati, termasuk pemeriksaan LDH, AST, ALT, alkalin fosfatase, dan level bilirubin. Suatu proses metastase pada hati dapat membuat perubahan pada jumlah dari protein-protein tersebut. Tes fungsi hati juga perlu dilakukan sebelum memulai kemoterapi.
• Tes fungsi ginjal, termasuk pemeriksaan pada BUN dan kreatinin : Fungsi ginjal juga harus diperiksa sebelum dilakukan kemoterapi.
• Urinalisis (UA) : Terdapatnya hematuria dapat mengindikasikan terlibatnya GU tract dalam proses metastase tumor.
• Elektrolit dan kimia darah : perlu dilakukan pengecekan terhadap sodium, potassium, klorida, karbon dioksida, kalsium, fosfor, dan albumin.
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
• MRI : MRI meningkatkan kejelasan jika terdapat invasi tumor pada organ-organ tubuh. Terutama pada orbita, paraspinal, bagian parameningeal
• CT-Scan : CT-Scan pada dada perlu dilakukan sebagai evaluasi apakah terdapat metastase pada paru-paru. CT-Scan dada baik dilakukan sebelum dilakukan operasi untuk menghindari kesalaham dimana atelektasis dapat disangka sebagai proses meastase. CT juga dapat membantu dalam mengevaluasi tulang, apakah terdapat erosi tulang dan untuk follow up terhadap respon dari terapi. CT pada hati dengan tumor primer pada bagian abdomen atau pelvis sangat membantu untuk mengetahui jika adanya metastase.
• Pada foto polos : foto pada dada sangat membantu untuk mengetahui adanya kalsifikasi dan keterlibatan tulang dalam pada tumor primer dan untuk mengetahui apakah terdapat metastase pada paru-paru.
• Bone scanning : Untuk mencari jika terdapat metastase pada tulang.
• USG : Untuk memperoleh gambaran sonogram dari hati pada pasien dengan tumor primer pada abdomen dan pelvis.
DIAGNOSA
Diagnosa dari RMS selain dari gejala-gejala klinik yang Nampak jelas, diperlukan pemeriksaan penunjang berupa : (7,10,11,12)
• Biopsi tumor.
• Pemeriksaan darah dan urine.
• Pemeriksaan Radiologis : CT-Scan, MRI, USG, Bone Scans
• Lumbal punksi.
• Aspirasi sumsum tulang.
Diagnosis juga sudah harus menyangkut staging dan klasifikasi dari tumor, yang sangat berguna dalam penentuan terapi pada penderita. Staging adalah proses untuk menentukan sampai dimana kanker telah menyebar, dan jika sudah menyebar, sampai dimana penyebaran telah terjadi. Terdapat berbagai macam jenis pada sistem staging yang digunakan pada Rabdomiosarkoma. Salah satu metode yang digunakan dalam penentuan staging yaitu metode TNM, yaitu sistem yang menggunakan tumor (T), nodes (N), and meastase (M) untuk membedakan penyakit ini menurut tingkatannya (staging).
Berdasarkan system TNM diadopsi oleh IUCC (Internatiole Union Contre le Cancer) dan AJNC 2002 adalah
a) Tumor menandakan ukuran tumornya.
- T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer
- T1 : Ukurannya kurang dari 5 cm
T1a : Tumor superfisial
T1b : Tumor yang dalam
- T2 : Ukurannya lebih dari 5 cm atau lebih
T2a : Tumor superfisial
T2b : Tumor yang dalam
b) Node mengenai kelenjar limfe regional
- N0 : Tidak terbukti ada penyebaran ke kelenjar limfe regional
- N1 : Penyebarannya ke kelenjar limfe regional
c) Metastasis adanya metastasis tumor
- M0 : Tidak terbukti adanya metastasis tumor
- M1 : Adanya metastasis jauh
d) G – Histopatologik
Tingkat rendah
Tingkat tinggi
Stadium (TNM System 6th edition, 2002)
Stage IA Rendah T1a N0 M0
Rendah T1b N0 M0
Stage IB Rendah T2a N0 M0
Rendah T2b N0 M0
Stage IIA Tinggi T1a N0 M0
Tinggi T1b N0 M0
Stage IIB Tinggi T2a N0 M0
Stage III Tinggi T2b N0 M0
Stage IV Semua Semua T N1 M0
Semua Semua T Semua N M1
Sistem ini digunakan untuk evaluasi sebelum dilakukan operasi. Terdapat 4 tingkatan pada sistem ini, yaitu : (8,9,10,12)
• stadium I – tumornya melibatkan daerah dekat mata, kepala, leher, dan traktus genitor urinaria (kecuali prostate dan kandung kemih).Dengan kata lain tumornya tidak menyebar di tempat lain atau hanya terlokalisir.
• stadium II - kecil, tumornya kurang dari 5 cm, lokasinya di beberapa tempat tidak seperti stage 1. Sel tumor tidak terdapat di kelenjar limfe.
• stadium III – lokasi tumor di beberapa tempat, ukurannya lebih besar dari 5 cm dan menyebar mengenai kelenjar limfe.
• stadium IV – Tumornya menyebar ke daerah lain tubuh.
Beberapa sistem yang juga digunakan dalam penentuan staging dari Rabdomiosarkoma adalah : (7,9,10,11)
• (Grup I – III adlah untuk lokalisasi penyakit)
o Grup I - Tumor terbatas di tempatnya
o Grup II – Tumor residual miksoskopik, melibatkan kelenjar regional atau keduanya
o Grup III – Tumor residual makroskopik
o Grup IV – Metastasis ke tempat yang jauh
• Sistem stadium RMS
o Stadium 1 – Orbita, kepala, dan leher ( bukan parameningeal) terlibat, dan melibatkan juga traktus genitourinaria (kecuali kandung kemih dan prostat)
o Stadium 2 – lokasi lain, N0 or NX
o Stadium 3 – lokasi yang lain, N1 if the tumor is <5> 5 cm
o Stadium 4 – Metastasis jauh
• Pasien dengan resiko rendah dengan diikuti dengan histology embrional:
o Stadium 1-3 in grups I-II ( atau III hanya untuk keterlibatan orbital)
o Stadium 1 in grup III
• Pasien dengan resiko sedang dengan diikuti histology embrional:
o Stadium 2-3 dalam klinikal grupIII (Terlibat selain orbital)
o Stadium 4 dalam klinikal grup IV jika pasien lebih muda 14 tahun
DIFERENSIAL DIAGNOSIS (8.9,10,11)
• Acute Lymphoblastic Leukemia
• Acute Myelocytic Leukemia
• Ewing Sarcoma
• Gorlin Syndrome
• Li-Fraumeni Syndrome
• Liposarcoma
• Lymphadenopathy
• Neuroblastoma
• Osteosarcoma
• Wilms Tumor
TERAPI
Terapi pada penderita RMS melibatkan kombinasi dari operasi, kemoterapi, dan terapi radiasi. Karena pengobatan yang akan dijalani kompleks dan lama, terlebih khusus pada anak-anak banyak hal yang perlu diperhatikan, maka pasien yang akan menjalani pengobatan, perlu dirujuk ke pusat-pusat kanker yang lengkap terlebih khusus buat anak-anak. Rabdomiosarkoma yang terdapat pada lengan atau kaki dipertimbangkan untuk diamputasi. Setelah terapi dilaksanakan seorang penderita tetap harus dipantau untuk melihat apakah tumor tersebut telah hilang atau tetap ada, dalam hal ini digunaka pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan, bone-scans, x-rays. (8,9,10)
Terapi Operatif
Terapi operatif pada penderita RMS bervariasi, bergantung dari lokasi dari tumor itu. Jika memungkinkan dilakukan operasi pengangkatan tumor tanpa menyebabkan kegagalan fungsi dari tempat lokasi tumor. Walaupun terdapat metastase dari RMS, pengangkatan tumor primer haruslah dilakukan, jika hal itu memungkinkan.(7,8,9)
Terapi Medikamentosa
Terapi ini dimaksudkan untuk membunuh sel-sel tumor melalui obat-obatan. Kemoterapi kanker adalah berdasarkan dari pemahaman terhadap bagaimana sel tumor berreplikasi/bertumbuh, dan bagaimana obat-obatan ini mempengaruhinya. Setelah sel membelah, sel memasuki periode pertumbuhan (G1), diikuti oleh sintesis DNA (fase S). Fase berikutnya adalah fase premiosis (G2) dan akhirnya tiba pada fase miosis sel (fase M). Obat-obat anti neoplasma bekerja dengan menghambat proses ini. Beberapa obat spesifik pada tahap pembelahan sel ada juga beberapa yang tidak.(12,13,14,15)
PROGNOSIS
Prognosis dari penyakit RMS bergantung pada : (16,17,18,19)
• Staging dari penyakit
• Lokasi serta besar dari tumor.
•
• Respon tumor terhadap terapi.
• Umur serta kondisi kesehatan dari penderita.
• Toleransi penderita terhadap pengobatan, prosedur terapi.
• Penemuan pengobatan yang terbaru.
Pada pasien dengan RMS yang terlokalisasi, dapat mencapai angka harapan hidup 5 tahun >80% dengan kombinasi dari operasi, terapi radiasi, dan kemoterapi. Pada pasien dengan tumor yang telah bermetastase, telah terjadi peningkatan serta perkembangan yang baik dalam hal angka harapan hidup 5 tahun, dimana telah mencapai <30%>
Tidak ada komentar:
Posting Komentar